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2017年AASLD非酒精性脂肪性肝病诊疗指导

2012年美国肝病学会(AASLD)、美国胃肠病学院(ACG)和美国胃肠病学会(AGA)共同起草了首部《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》。2017年6月28日,AASLD在2012年版指南的基础上进一步完善和更新,并于2017年7月11日在Hepatology杂志上全文发表《非酒精性脂肪性肝病诊疗指导》,旨在为临床医师和其他卫生从业者提供NAFLD诊疗指导。

大量饮酒与NAFLD的定义

(1)疑诊NAFLD患者需评估是否有大量饮酒史。大量饮酒定义为:对于男性,正在或近期饮酒量平均每周>21单位(每单位包含14g乙醇);对于女性,正在或近期饮酒量平均每周>14单位。

评估意外发现的肝脂肪变

(2)对于影像学检查意外发现肝脂肪变的患者,若有肝病相关症状或体征,或有肝功能检查异常,则应按疑诊NAFLD的诊治流程进行评估。

(3)对于影像学检查意外发现肝脂肪变的患者,若无任何肝病相关症状或体征、且肝功能检查正常,则应评估代谢相关危险因素(如肥胖、糖尿病、血脂异常)以及其他导致肝脂肪变的病因(如大量饮酒或服药史)。

在初级保健诊所、糖尿病和肥胖门诊筛查NAFLD

(4)目前,尚不推荐在就诊于初级保健诊所、糖尿病或肥胖门诊的高危人群中常规筛查NAFLD。这是由于确诊方法和治疗方案均不确切,而且筛查的长期获益和成本效益比尚不明确。

(5)2型糖尿病患者应高度警惕NAFLD和NASH。NAFLD纤维化评分、FIB-4指数或振动控制瞬时弹性成像(VCTE)等临床决策辅助工具,可协助鉴别进展期肝纤维化(桥接纤维化或肝硬化)低危或高危患者。

患者亲属的筛查

(6)目前,尚不推荐对NAFLD患者亲属进行系统筛查。

疑诊NAFLD患者的初步评估

(7)评估疑诊NAFLD患者时,需排除其他导致肝脂肪变的病因和合并的其他常见慢性肝病。

(8)若疑诊NAFLD患者的血清铁蛋白持续升高、铁饱和度增加,尤其是C282Y HFE纯合子或杂合子突变,则应考虑肝活检。

(9)若血清自身抗体滴度升高,且伴有其他自身免疫性肝病相关特征(转氨酶>正常值上限5倍、球蛋白升高或总蛋白与白蛋白比值升高),则应进一步完善自身免疫性肝病的相关检查。

(10)对于疑诊NAFLD患者的初步评估,应详细考量常见的合并疾病,如肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗或糖尿病、甲状腺功能减退、多囊卵巢综合征和睡眠呼吸暂停综合征。

NAFLD患者中无创评估脂肪性肝炎和进展期肝纤维化

(11)NAFLD患者如合并代谢综合征,则预示可能存在脂肪性肝炎,并可作为肝活检的目标人群。

(12)临床上,NAFLD纤维化评分或FIB-4指数有助于识别桥接纤维化(3期)或肝硬化(4期)的NAFLD患者。

(13)临床上,VCTE或MRE有助于识别进展期肝纤维化的NAFLD患者。

NAFLD患者肝活检适应症

(14)存在脂肪性肝炎或进展期肝纤维化高危因素的NAFLD患者,应考虑肝活检。

(15)通过判断患者是否合并代谢综合征、计算NAFLD纤维化评分或FIB-4指数、应用VCTE或MRE测量肝硬度,可用于判断脂肪性肝炎或进展期肝纤维化的风险。

(16)对于疑诊NAFLD的患者来说,若无创检查不能排除其他导致肝脂肪变的病因、无法判断是否合并其他慢性肝病及其严重程度,则应考虑肝活检。

成人NAFLD的病理组织学

(17)具有临床指导意义的病理报告应区分出NAFL、伴有炎症的NAFL和NASH(脂肪变伴有小叶和门脉炎症以及肝细胞气球样变),并评价病变的严重程度(轻、中、重),可应用适当的病理评分系统如NAS评分或SAF评分系统进行评价。

(18)病理报告应描述是否存在肝纤维化。若存在肝纤维化,则应进一步描述相关部位、程度和肝实质重构。

NAFLD患者的治疗

(19)用来改善肝病的药物治疗常限于经肝活检证实的NASH和肝纤维化患者。需要接受药物治疗来改善肝脏功能。

生活方式干预

(20)通过单纯低热量饮食或同时增加体力活动来降低体重,常能减轻肝脂肪变。低热量饮食(每日减少500-1000千卡)联合中等强度的运动可能会带来最佳的持续减肥效果。

(21)体重减轻3-5%以上可改善肝脂肪变,而体重减轻更多(7-10%)则可改善NASH的大多数病理组织学改变(包括肝纤维化)。

(22)单纯运动锻炼可预防或减轻成年NAFLD患者的肝脂肪变,是否能改善其他肝脏病理组织学改变尚不清楚。

文章来源:“ 临床肝胆病杂志”。

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